「內鏡對接技術 」巧妙解決完全性食管梗阻

完全性食管梗阻（CEO）常見于放療、腐蝕物灼傷或食管手術后的患者。外科手術治療病死率高，已有文獻報道「順行 - 逆行內鏡技術」或可有效治療食管復雜性狹窄，然而目前尚無有關內鏡下成功治療高位梗阻（累及食管上括約肌）或大范圍 CEO 的文獻報道。

為此，來自法國艾克斯馬賽大學的 Gonzalez 等進行了一項回顧性研究，證實了「內鏡對接技術」治療 CEO 的有效性，為治療食管復雜性狹窄或完全性梗阻另辟蹊徑，其結果發表在了近期的 Endoscopy 上。

研究最終共納入 9  例自 2012 年起在該中心接受 CEO  內鏡下治療的患者，研究的主要觀察指標為該內鏡技術的可行性、安全性和有效性。

根據梗阻長度將患者分為兩組：組 1  為食管破壞長度 >5 cm，包括 3  例患者（取金屬支架時食管破裂 2  例，腐蝕物灼傷 1  例）；組 2  為食管破壞長度 1-3 cm，包括 6  例患者（頸部鱗癌放化療后 4  例，食管上括約肌水平以上吻合術后 2  例）。所有病例均于術前獲得明確內鏡下診斷并通過 X  線評估梗阻長度。

主要操作方法及步驟：

所有患者均行氣管插管全身麻醉，首先行外科胃造瘺術，逆行內鏡經胃造瘺管道進入，順行內鏡常規經口進入，主要通過 2  種內鏡介入操作（分別為 2.8 mm  內徑和 3.8 mm  內徑的單通道內鏡）。隨后進行球囊擴張，梗阻再通的過程均在 X  線下進行。

以其中 1 例患者為例說明具體操作步驟：

1.應用超聲內鏡引導下細針穿刺針（EUS-FNA ）通過近端的內鏡穿過梗阻部位到達食管下段，穿刺針的位置可通過遠端內鏡進行確認；

2.從近端內鏡插入導絲通過梗阻段，兩端的內鏡通過導絲對接（可在 X 線下觀察到）；

3.用 15 mm  的球囊導管經導絲對梗阻部位進行擴張；

4.在導絲引導下置入全覆膜自膨式金屬支架（SEMS），待支架自行膨脹以解除狹窄；

5.常規 1  個月后移除支架；

6.15 天后開始第一次球囊擴張，隨后每月 1 次直至痊愈。隨訪 2  年可正常進食。

圖a.在遠端內鏡視野中見穿刺針通過食管梗阻部位；圖b.X線下見近端內鏡和遠端內鏡經導絲引導通過梗阻部位進行對接；圖c.將全覆膜金屬支架（SEMS）置于梗阻部位，視野中可見逆行內鏡的白光穿過支架；圖d.隨訪1年后，內鏡下見梗阻完全治愈。

為了控制并減少盲穿的風險研究者采取了如下措施，即粘膜穿刺部位和器材的選擇主要依據解剖位置，應首先行 CT掃描以避開血管以及反復運用射線軸確定兩個內鏡的位置和穿刺針的方向，確保沿最佳路線穿刺。

研究結果顯示，所有的9例患者均未出現圍手術期麻醉意外、穿孔或嚴重出血，其中2例患者出現遲發性出血，均通過內鏡完成止血治療。平均 8個月（2-32  個月）的時間內接受中位數為7次（3-55次）的球囊擴張后，所有患者均成功獲得食管再通，可正常進食。

最后，研究者認為，對于完全性食管梗阻，尤其是梗阻范圍大、梗阻累及食管上括約肌的患者，「內鏡對接技術」不僅可行，且安全有效。然而，梗阻部位的再狹窄仍是困擾臨床醫生的主要問題。